醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)一般簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保”，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，一般分類(lèi)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

★基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)一樣為“社會(huì)保險(xiǎn)”的組成部分。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括（城鎮(zhèn)）職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員因疾病或意外就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。

★商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，具有營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)療保障。單位和個(gè)人自愿參加，國(guó)家一般鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到各類(lèi)疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度覆蓋面最廣的險(xiǎn)種，但由于城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等部分人群的特殊性，以及考慮到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力、費(fèi)用超支的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法進(jìn)行全面覆蓋。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，只要任何一個(gè)有完全行為能力的公民或法人，只要與保險(xiǎn)公司自愿簽訂保險(xiǎn)合同并按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，就可以得到一定的保障。

隨著醫(yī)療體制改革的深入，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種也順應(yīng)形勢(shì)，逐漸增多。參保人可以根據(jù)自身的需求和經(jīng)濟(jì)承受能力選擇不同類(lèi)型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，例如意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、特別病種醫(yī)療保險(xiǎn)等，保障人民群眾獲得高效率、高質(zhì)量、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

★商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

（1）兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是人壽保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段經(jīng)營(yíng)的一種險(xiǎn)種，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的一個(gè)方面，人壽保險(xiǎn)公司可以從中營(yíng)利。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)和增進(jìn)職工身體健康而設(shè)立的一種社會(huì)保障制度，是國(guó)家或地方通過(guò)立法強(qiáng)制執(zhí)行的，不取決于個(gè)人意志，同時(shí)作為一種社會(huì)福利事業(yè)具有非營(yíng)利性質(zhì)。

（2）保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以自然人為保險(xiǎn)對(duì)象，其作用在于當(dāng)投保的公民因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以減輕損失，而不是為了保障被保險(xiǎn)人的基本生活，也不具有維護(hù)社會(huì)公平的作用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要以勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)勞動(dòng)者因患病就醫(yī)而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)或其委托單位給予基本補(bǔ)償，有利于社會(huì)安定和維護(hù)社會(huì)公平，實(shí)際上是國(guó)民收入再分配的一個(gè)方面。

（3）兩者權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立在合同關(guān)系上，保險(xiǎn)金額的多少取決于所繳保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的多少，多投多保，少投少保，不投不保，保險(xiǎn)公司與投保人是一種等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就可以享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，勞動(dòng)者所領(lǐng)取的保險(xiǎn)給付金與所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額并不成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對(duì)等。

★普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

“十四五”規(guī)劃提出，要把保障人民健康放在重要位置，要實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。目前，中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)覆蓋，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式，給居民提供基本的醫(yī)療救助，初步解決了居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大的問(wèn)題，保證了我國(guó)人民的基本醫(yī)療需求。

但由于管理能力、經(jīng)費(fèi)等條件的限制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法進(jìn)行全面覆蓋，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)又遠(yuǎn)高于國(guó)民基本經(jīng)濟(jì)水平，部分低收入人群無(wú)法承擔(dān)，在面對(duì)重疾方面依然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即是在這種情況下推出的，是作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充而出現(xiàn)的，是各地政府聯(lián)合保險(xiǎn)公司推出的一種惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品，是面向城市繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人所推出的，旨在減輕廣大市民因發(fā)生重大疾病時(shí)支出高額醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，對(duì)市民的醫(yī)療保障覆蓋范圍進(jìn)行了補(bǔ)充，有利于建立多層次保障體系，緩解“因病致貧、因病返貧”的社會(huì)現(xiàn)象，具有重大的民生價(jià)值。

【案例】

作為福建首例推出的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“八閩保”具有低保費(fèi)、低門(mén)檻、保障范圍廣、投保操作簡(jiǎn)單等普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的特性，是福建多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充。

“八閩保”不對(duì)參保人員的職業(yè)、年紀(jì)等條件做限制，也不要求投保提供健康狀況證明，只要是福建除廈門(mén)外的基本醫(yī)保參保人，皆可投保。一年投保69元可享受250萬(wàn)元保額，因疾病或意外產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用、目錄內(nèi)25種特藥按比例賠付，以及健康咨詢(xún)等12項(xiàng)健康服務(wù)。

福州的曾先生今年64歲，2020年7月作為福州新農(nóng)合參保人，在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的了解后，通過(guò)公眾號(hào)在線(xiàn)上參保了“八閩保”。同年10月，曾先生經(jīng)福州三甲公立醫(yī)院診斷罹患胃癌。首期住院、手術(shù)、特藥等總費(fèi)用62097.74元，其中，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了12581.75元，“八閩保”報(bào)銷(xiāo)19115.33元。在這起案例中，“八閩保”使曾先生個(gè)人支付比例下降39%，極大地減少了個(gè)人醫(yī)療支出。曾先生在后續(xù)保單期限內(nèi)，使用目錄內(nèi)特藥直接按80%賠付，大大減輕了后續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)壓力。

“八閩保”等普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)較好地填補(bǔ)了基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康險(xiǎn)過(guò)渡地帶的空缺，對(duì)增強(qiáng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，建立健全多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施具有重要意義。