福州醫保按病種付費增至百個 采取定額結算

海峽網11月25日訊（海都記者 劉世泉）按病種付費，遏制“過度醫療”，為老百姓省錢！昨日，海都記者從福州市醫保中心獲悉，截至10月底，該中心實現按病種付費的病種數大幅提升，從年初的25個增至100個。

據介紹，按病種付費是指，科學制定每個病種的定額償付標準，醫保中心跟定點醫療機構結算時，無論單個病例的醫療費用是高于還是低于定額，都只按定額支付。這項改革的目的是增強定點醫療機構控費意識，遏制過度醫療。

哪些病種會入選 定額標準如何算

不少市民很關心，哪些病種會被納入按病種付費目錄。

據了解，福州市醫保中心結合臨床實際運行情況，選擇臨床常見路徑清晰、病情比較單一，且并發癥較少、診斷明確的病種，并與定點醫療機構、專家等協商、論證。今年初選擇了25個病種先行開展試點，例如人工全髖關節置換術等；今年10月底，納入目錄的病種數增至100個。

每個病種的定額標準，又是如何算出的？

據了解，醫保中心會通過醫保信息系統，調取每個病種近3年的就診人數、醫療費用等歷史數據，共計135000個病例，以這些病例的醫保費用作為單病種定額標準測算的主要依據，剔除影響值后，測算出各病種在不同等級醫療機構單病種付費指標的基本值。

41家醫院分三檔 定額標準也不同

“不同等級的醫院，醫療水平、設備不同，看病費用也有差距。”福州市醫保中心工作人員表示，該中心綜合考量不同等級定點醫療機構的就診人數、服務量、醫院自身發展等因素，將開展單病種付費的41家醫院劃分為三個檔次，每個檔次的定額標準也不同。

其中，以省立醫院為主的6家醫院劃為第一檔，以省人民醫院為主的17家醫院劃為第二檔，以福州市第六醫院為主的18家醫院劃為第三檔。第一檔醫療機構，大部分病種就診費用明顯高于第二、第三檔。

增強醫院控費意識 為患者省錢

“推廣按病種結算，目的是遏制過度醫療，為患者省錢！”上述工作人員介紹，以闌尾炎切除術（開放式）為例，三甲醫院的付費標準是8300元，市民就診完畢，無論金額是否超出8300元，醫保中心都將按8300元的標準與醫院結算，市民醫保報銷的金額則不變。

“低于付費標準的差額，醫院掙了；高于付費標準的差額，醫院自己承擔。”該人員表示，此舉將增強定點醫療機構的控費意識，防止醫保費用過度增長、過度醫療現象的出現。

標準非“一刀切” 個別病例也可調整

“同一種病，20歲的患者與80歲的患者，診療費用很可能不同，如果按同一個付費標準計算，是否有失公允？”對于按病種付費，不少市民存在類似疑問。

對此，福建醫科大學的鄭振教授介紹，“這屬于一個統籌的問題，醫保部門在確定額度時，會調取近幾年的病例，根據這些樣本，測算出付費標準。當樣本足夠大時，取平均值作為付費標準，比較合理。”

如果付費標準固定，醫院為盈利，是否會出現“挑病人”的現象？鄭振認為，醫院可通過平衡不同患者之間的收支，保證盈利，“樣本數越大，標準越科學。醫院在可以盈利的情況下，就不會挑病人”。

此外，福州市醫保中心工作人員也表示，單病種指標的確定，不是完全的“一刀切”，個別費用偏離較大的病例，根據其病例嚴重程度，可不按單病種結算。此外，年度內，根據價格指數、醫保基金支付能力等相關政策變化，還會對單病種的付費標準進行調整。

醫生濫開“大處方”或被醫保“拒付”

為提高醫保基金的使用效率，此次改革還將進一步提高醫生的門診費用。“此前，主任醫師的門診費用為7元，目前已提至25元，下一步還將繼續提高門診費用。”上述工作人員表示，此舉可保證醫生的收入，減少拿回扣、開“大處方”的現象。同時，增加的門診診查費由醫保基金直接支付，不增加市民的負擔

據了解，此前我省還發布通知，從明年開始，對我省藥品耗材供貨生產企業、醫保定點醫療機構、醫保醫師等執行“黑名單”制度。當醫生存在濫開“大處方”等行為時，將被列入“黑名單”，醫保拒絕支付費用。

“讓醫生管好手中的筆。”上述人員還表示，每個病種都有其清晰的路徑，醫生如果為了省錢不按路徑給患者診治，也將被列入“黑名單”。

此外，醫保中心還將對醫生的治療情況進行患者滿意度評價，對不合格的醫生將進行相應處罰。