福州醫(yī)保按病種付費增至100個 哪些病種會入選？

海峽都市報記者 劉世泉

關(guān)注理由 按病種付費，遏制“過度醫(yī)療”，為老百姓省錢！昨日，海都記者從福州市醫(yī)保中心獲悉，截至10月底，該中心實現(xiàn)按病種付費的病種數(shù)大幅提升，從年初的25個增至100個。

據(jù)介紹，按病種付費是指，科學(xué)制定每個病種的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保中心跟定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時，無論單個病例的醫(yī)療費用是高于還是低于定額，都只按定額支付。這項改革的目的是增強定點醫(yī)療機構(gòu)控費意識，遏制過度醫(yī)療。

哪些病種會入選 定額標(biāo)準(zhǔn)如何算

不少市民很關(guān)心，哪些病種會被納入按病種付費目錄。

據(jù)了解，福州市醫(yī)保中心結(jié)合臨床實際運行情況，選擇臨床常見路徑清晰、病情比較單一，且并發(fā)癥較少、診斷明確的病種，并與定點醫(yī)療機構(gòu)、專家等協(xié)商、論證。今年初選擇了25個病種先行開展試點，例如人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等；今年10月底，納入目錄的病種數(shù)增至100個。

每個病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，又是如何算出的？

據(jù)了解，醫(yī)保中心會通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，調(diào)取每個病種近3年的就診人數(shù)、醫(yī)療費用等歷史數(shù)據(jù)，共計135000個病例，以這些病例的醫(yī)保費用作為單病種定額標(biāo)準(zhǔn)測算的主要依據(jù)，剔除影響值后，測算出各病種在不同等級醫(yī)療機構(gòu)單病種付費指標(biāo)的基本值。

41家醫(yī)院分三檔 定額標(biāo)準(zhǔn)也不同

“不同等級的醫(yī)院，醫(yī)療水平、設(shè)備不同，看病費用也有差距。”福州市醫(yī)保中心工作人員表示，該中心綜合考量不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的就診人數(shù)、服務(wù)量、醫(yī)院自身發(fā)展等因素，將開展單病種付費的41家醫(yī)院劃分為三個檔次，每個檔次的定額標(biāo)準(zhǔn)也不同。

其中，以省立醫(yī)院為主的6家醫(yī)院劃為第一檔，以省人民醫(yī)院為主的17家醫(yī)院劃為第二檔，以福州市第六醫(yī)院為主的18家醫(yī)院劃為第三檔。第一檔醫(yī)療機構(gòu)，大部分病種就診費用明顯高于第二、第三檔。

增強醫(yī)院控費意識 為患者省錢

“推廣按病種結(jié)算，目的是遏制過度醫(yī)療，為患者省錢！”上述工作人員介紹，以闌尾炎切除術(shù)（開放式）為例，三甲醫(yī)院的付費標(biāo)準(zhǔn)是8300元，市民就診完畢，無論金額是否超出8300元，醫(yī)保中心都將按8300元的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算，市民醫(yī)保報銷的金額則不變。

“低于付費標(biāo)準(zhǔn)的差額，醫(yī)院掙了；高于付費標(biāo)準(zhǔn)的差額，醫(yī)院自己承擔(dān)。”該人員表示，此舉將增強定點醫(yī)療機構(gòu)的控費意識，防止醫(yī)保費用過度增長、過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)。

標(biāo)準(zhǔn)非“一刀切” 個別病例也可調(diào)整

“同一種病，20歲的患者與80歲的患者，診療費用很可能不同，如果按同一個付費標(biāo)準(zhǔn)計算，是否有失公允？”對于按病種付費，不少市民存在類似疑問。

對此，福建醫(yī)科大學(xué)的鄭振教授介紹，“這屬于一個統(tǒng)籌的問題，醫(yī)保部門在確定額度時，會調(diào)取近幾年的病例，根據(jù)這些樣本，測算出付費標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)樣本足夠大時，取平均值作為付費標(biāo)準(zhǔn)，比較合理。”

如果付費標(biāo)準(zhǔn)固定，醫(yī)院為盈利，是否會出現(xiàn)“挑病人”的現(xiàn)象？鄭振認為，醫(yī)院可通過平衡不同患者之間的收支，保證盈利，“樣本數(shù)越大，標(biāo)準(zhǔn)越科學(xué)。醫(yī)院在可以盈利的情況下，就不會挑病人”。

此外，福州市醫(yī)保中心工作人員也表示，單病種指標(biāo)的確定，不是完全的“一刀切”，個別費用偏離較大的病例，根據(jù)其病例嚴(yán)重程度，可不按單病種結(jié)算。此外，年度內(nèi)，根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力等相關(guān)政策變化，還會對單病種的付費標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整。

醫(yī)生濫開“大處方”或被醫(yī)保“拒付”

為提高醫(yī)保基金的使用效率，此次改革還將進一步提高醫(yī)生的門診費用。“此前，主任醫(yī)師的門診費用為7元，目前已提至25元，下一步還將繼續(xù)提高門診費用。”上述工作人員表示，此舉可保證醫(yī)生的收入，減少拿回扣、開“大處方”的現(xiàn)象。同時，增加的門診診查費由醫(yī)保基金直接支付，不增加市民的負擔(dān)。

據(jù)了解，此前我省還發(fā)布通知，從明年開始，對我省藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師等執(zhí)行“黑名單”制度。當(dāng)醫(yī)生存在濫開“大處方”等行為時，將被列入“黑名單”，醫(yī)保拒絕支付費用。

“讓醫(yī)生管好手中的筆。”上述人員還表示，每個病種都有其清晰的路徑，醫(yī)生如果為了省錢不按路徑給患者診治，也將被列入“黑名單”。

此外，醫(yī)保中心還將對醫(yī)生的治療情況進行患者滿意度評價，對不合格的醫(yī)生將進行相應(yīng)處罰。