福州12條措施打造“十五分鐘醫保服務圈”

福州新聞網6月21日訊（福州晚報記者 李暉）記者21日獲悉，《福州市貫徹落實省優化醫保領域便民服務十二條措施的實施方案》日前發布，這些措施將加快完善福州市醫療保障經辦管理體系，提高管理精細化程度和便民服務水平。

舉措一：完善醫保經辦管理服務體系

鄉鎮（街道）便民服務中心設立醫保服務崗位。2022年9月底前所有鄉鎮（街道）便民服務中心應增加醫保服務功能，配備1~2名醫保服務專兼職工作人員，負責基本醫保政策的宣傳解答和部分醫保業務的辦理。

2022年9月底前在所有村（社區）工作人員中安排1~2名人員兼任醫保協理員，負責基本醫保政策的宣傳解答、城鄉居民醫保參保發動和組織，以及授權村（社區）開展部分醫保基礎業務的辦理。

不斷完善優化駐公立醫院醫保服務站設置，增設服務渠道，將醫保服務站設置延伸到鄉鎮衛生院、縣級、市級和省屬公立醫院，規范駐醫院醫保服務站建設、管理和服務標準，在前期已開展的醫保政策咨詢、門診特殊病種備案登記和異地就醫備案登記等業務辦理的基礎上，2022年7月前進一步拓寬醫保服務站服務功能，更好地為參保人員辦理醫保業務提供便利。

舉措二：下放部分醫保經辦服務業務

推進醫保經辦服務延伸至鄉鎮（街道）、村（社區）和駐醫院醫保服務站，2022年9月底前將部分醫保業務經辦下放至鄉鎮（街道）便民服務中心、村（社區）和駐醫院醫保服務站。同時，根據鄉鎮（街道）便民服務中心、村（社區）和駐公立醫院醫保服務站服務人群和功能的不同，分別制定醫保服務辦事清單和辦事指南，明晰醫保經辦業務的受理范圍和辦理流程，高效地為群眾辦理醫保業務提供便利。

舉措三：推進醫保服務標準化規范化

全面落實全國醫保經辦服務“六統一”及福建省醫保經辦服務“五級十五同”標準，執行全省統一的醫保政務服務事項和辦事指南，并適時動態更新。嚴格遵守一次性告知制、首問責任制、限時辦結制等服務制度，按照權責范圍，落實統一的業務經辦標準和服務規范。

推進場所建設標準化，2022年底前實現縣（市）區以上醫保經辦服務標準化窗口全覆蓋，為群眾提供良好的醫保辦事環境和辦事體驗。

開展醫保基層服務示范點創建工作。

打造專業高效醫保服務熱線。加強12345醫保熱線服務隊伍建設，打造一支專業、高效的在線政策咨詢隊伍。

舉措四：推行醫保經辦服務就近辦理

打造“十五分鐘醫保服務圈”，實現群眾足不出鄉（鎮）、足不出村（社區）即可辦理醫保業務。

全面實施醫保業務“全市通辦”。制定“全市通辦”負面清單，對不屬于負面清單的事項全部納入“全市通辦”，推進醫保業務“就近辦”。

自助辦“24小時不打烊”。積極對接省E政務自助服務一體機，進一步完善E福州自助服務終端醫保服務功能，推動更多醫保高頻事項納入“e福州”自助服務終端“自助辦”。加強各級政務服務綜合大廳24小時自助服務區醫保自助服務專區建設，切實實現醫保服務“24小時不打烊”。

加強醫保線上服務渠道適老化改造，提供終端代人辦、帶人辦服務，方便老年人網上、掌上辦理醫保事項。完善醫保服務窗口老年人服務設施，將為老年人服務納入綠色通道。

舉措五：推進醫保經辦服務網上辦理

拓展醫保線上服務渠道。推動更多醫保服務事項可線上辦理。通過“福建醫療保障”微信小程序、閩政通APP、e福州APP、“福州市醫療保障局”微信公眾號等公共服務平臺，實現醫保經辦服務“掌上辦”“網上辦”“一網通辦”“跨省通辦”；同時，拓展e福州APP醫保服務功能，做到與“福建醫療保障”微信小程序、閩政通APP醫保服務功能同步開通，服務渠道更加多樣。

優化辦理流程，將全省通辦的醫保政務服務高頻事項規范對接到省網上辦事大廳，實現醫保政務服務事項辦理“標準統一、一網可查”。

舉措六：深化醫保服務“最多跑一趟”改革

實行醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”。實行“前臺一窗受理，后臺分辦聯辦，窗口統一出件”工作模式，杜絕“柜面綜合、能力不綜合”。

根據“應進必進”原則，推動基層醫保經辦服務窗口入駐政務服務綜合大廳。加強與人社、稅務、銀行、衛健等單位業務銜接，實現市、縣（區）醫保服務管理部門更多事項“一件事打包辦”，方便群眾參保登記繳費“一站式”就近聯辦。探索與商業保險業務聯通，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助與商業保險理賠數據共享。

進一步推行“告知承諾制”，通過書面承諾或網絡身份驗證承諾等方式，扎實推進“減證便民”。加強電子證照應用，做好政務共享信息對接，在省內率先探索居民身份證電子證照醫保應用試點，支持憑居民身份證電子證照辦理靈活就業人員參保登記、參保信息變更登記、異地轉診人員備案等高頻事項，支持使用居民身份證電子證照核驗身份、留檔存證。

舉措七：推進“一件事”集成套餐服務改革

落實省級部門制定的各項“一件事”集成套餐服務，推動城鄉居民醫療保險、大病保險、醫療救助“3+N”報銷，以及出生、企業開辦、退役士兵、企業職工退休等事項流程再造，實現一次告知、一表申請、一窗辦成。同時，進一步優化已落地的“一件事”套餐的線上線下服務。

舉措八：優化醫保關系轉移接續和異地就醫結算

進一步完善醫保關系轉移接續政策，簡化基本醫保關系轉移接續材料，2022年底前實現省內職工醫保關系無紙化轉移、職工醫保關系和個人賬戶同步轉移；對接全國一體化政務服務平臺，實現轉移接續“跨省通辦”，縮短辦理時限。

擴大跨省異地就醫直接結算范圍，凡符合條件的跨省住院聯網定點醫療機構，同步開通異地就醫普通門診結算。2022年底前將跨省異地就醫定點醫療機構范圍擴大到全部鄉鎮、工業區、開發區所在地定點醫療機構。

舉措九：優化定點醫藥機構協議管理

新增定點管理實行統一標準。嚴格執行省市醫保定點相關文件，落實統一的協議管理經辦服務操作規范。對社會辦醫藥機構和公立機構一視同仁、平等對待，經申請對象提交材料、材料初審、現場評估、專家評估、協商談判、公示等程序后，合格的醫藥機構即可納入醫保定點范圍。

高效率實行協議管理。依托“互聯網+醫保”新模式，推廣定點醫藥機構網上簽約工作。

探索以信用為基礎的協議管理。進一步完善定點醫藥機構、醫保服務人員及參保人員的信用分類評價指標體系和信用場景運用，優化綜合評價方法。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將醫保信用評價結果與預算管理、定點協議管理相關聯。

舉措十：拓展醫保電子憑證應用

持續推進醫保電子憑證激活擴面，2022年底，全市參保人員醫保電子憑證激活率達70%以上。

拓展完善醫保電子憑證應用場景。各級定點醫療機構要在2022年6月底前實現醫保電子憑證就醫結算服務的全流程應用，在建檔、掛號、檢驗檢查、取藥、取報告、結算等各環節至少一半窗口配備醫保電子憑證掃碼設備，自助機應全部支持醫保電子憑證掃碼結算。鞏固和提升定點藥店醫保電子憑證掃碼購藥應用，全面推進醫保電子憑證就醫購藥應用，定點醫藥機構醫保電子憑證月度掃碼結算率達到30%。

舉措十一：打擊醫保領域欺詐騙保行為

落地應用醫保智能監管子系統，加強與人社、衛健、民政、公安、醫保等部門的人員信息共享機制，強化參保人員信息比對和動態維護，實現退休、死亡和服刑人員信息及時變更。

聯合公安、衛健、市場監管、審計等部門開展進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動、加強醫保基金騙保問題打擊整治專項行動和打擊詐騙老年人醫療保險金專項整治行動，繼續開展打擊“假病人、假病情、假票據”行動，并聚焦“假透析”、基因檢測造假、職業騙保人、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取老年人醫療保險金等醫保基金監管重點領域，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為。

舉措十二：強化醫保數據信息支撐

全面應用國家醫保業務標準編碼、全力強化醫保信息數據共享應用、著力加強醫保數據運行監測分析。

探索開展醫保個人信息授權查詢和使用試點。制定醫保個人信息授權查詢和使用試點方案，明確醫保個人信息授權查詢和使用分類管理清單，規范醫保個人信息查詢內容，完善醫保個人信息授權查詢業務流程，逐步探索第三方機構授權查詢使用，穩妥推進醫保個人信息授權查詢和使用試點工作。