福州出臺實施辦法！救助對象、方式和待遇都明確了

事關重特大疾病醫療保險和救助制度，福州出臺最新實施辦法，救助對象、救助方式和待遇等都明確了！

福州市人民政府辦公廳印發關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法的通知

榕政辦〔2022〕141號

各縣（市）區人民政府、高新區管委會，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校，自貿區福州片區管委會：

《福州市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施辦法》已經市政府研究同意，現印發給你們，請遵照執行。

福州市人民政府辦公廳

2022年12月26日

福州市關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施辦法

一、對象范圍

醫療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉居民，分為五類——

第一類

特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）；

第二類

縣以上地方政府相關部門認定的重點優撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類

最低生活保障對象、納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

第四類

最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類

不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（簡稱因病致貧重病患者）。

因病致貧重病患者應同時符合以下條件——

（一）申請前12個月政策范圍內醫療費用個人自付達到或超過我市上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫療費用后，家庭人均收入低于當地最低生活保障邊緣家庭標準的；

（三）家庭財產符合當地最低生活保障邊緣家庭條件的。

同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫療救助對象，今后因政策調整應退出醫療救助體系的，從其規定；納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規定的過渡期內享受相應救助政策，過渡期后重新認定，符合救助條件的繼續納入救助范圍。

二、救助方式和待遇

救助對象依法參加基本醫保，按規定享有基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障權益，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類救助。

（一）實行資助參保政策。

全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策。對個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助，確保應保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應及時認定并資助參保，相關待遇從認定之日次月起執行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應做好參保動員，提高其參保積極性；經相關部門多次動員后仍不按規定繳費參保的，視為未參保并放棄當年醫療保險和救助待遇。

（二）實行大病保險傾斜支付政策。

發揮大病保險補充保障作用，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策。對特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險封頂線，切實提高大病保險保障能力。

（三）實行醫療救助保障。

強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（簡稱門診特殊病種治療）的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定，除國家另有明確規定的，不得自行制定或采用變通的辦法擴大醫療救助費用保障范圍。

1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設救助起付標準，第四類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的10%確定起付標準，第五類救助對象按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定起付標準。

2.救助比例。統一門診特殊病種和住院救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫保定點醫藥機構發生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內費用，經基本醫保、大病保險后個人自付部分，在年度救助限額內，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助。基本醫保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用，也按規定納入救助保障。對未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

3.救助限額。原則上按不低于我市上年度居民人均可支配收入核定，動態調整。超過年度救助限額后，醫療救助基金不再支付。

起付標準和救助限額原則上每兩年調整一次。

（四）實施傾斜救助。

當年醫療救助基金結余超過籌集基金總額10%時，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重保障制度綜合保障后，政策范圍內個人自付費用仍然較重，導致基本生活嚴重困難的上述五類醫療救助對象，依申請實行傾斜救助，具體辦法和標準由市醫保局會同財政、民政等部門研究制定，避免過度保障。

三、救助渠道和措施

（一）救助對象認定。

民政部門負責認定特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫保等相關部門做好因病致貧重病患者及傾斜救助對象的認定工作；鄉村振興部門負責認定農村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務部門負責認定重點優撫對象；衛生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員；殘聯負責認定重度殘疾人。

（二）暢通救助獲得渠道。

第一、二、三、四類救助對象無需申請，實行“一站式”結算，直接獲得醫療救助。因病致貧重病患者實行依申請一次性救助制度，醫保部門根據民政部門提供的名單實施醫療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。暢通醫療救助申請渠道，增強救助時效性。

（三）實行“先診療后付費”。

對規范轉診且在省域內定點醫療機構住院的第一、二、三類救助對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的戶籍地參保救助對象，執行戶籍地救助標準。

（四）加快推進一體化經辦。

建立救助服務事項清單，優化醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。依托醫療保障信息平臺，推動基本醫保和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

四、工作保障

（一）落實救助對象全員參保。

稅務、醫保部門要統籌做好保費征繳工作，適應人員流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、足額繳納、人費對應。屬地政府、街道村居、掛鉤聯系幫扶干部要把組織參保工作做深做細，民政、鄉村振興、衛生健康、退役軍人事務、殘聯等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保，所需資金按現行財政體制分級承擔。

（二）建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。

醫保部門全面開展參保人員高額醫療費用支出預警監測，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村脫貧人口，將預警監測情況信息推送給同級民政、鄉村振興等部門。民政、鄉村振興等部門要及時核實確認，符合醫療救助對象認定條件的反饋至醫保部門納入醫療救助范圍。

（三）建立動態調整的城鄉醫療救助籌資機制。

全面清理現行各級醫療保障扶貧政策，脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的地方保障措施資金，統一并入醫療救助基金。合理確定醫療救助籌資標準，并視醫療救助需要、經濟社會發展和財政承受能力等情況動態調整，所需資金按現行財政體制分級承擔。

（四）加強基金預算管理。

加強基金預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出。

（五）支持發展慈善救助。

鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。推動慈善信息資源共享，規范個人大病求助信息發布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機制，定期開展慈善表彰，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（六）鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。

發揮職工醫療互助的互濟功能，支持醫療互助有序健康發展。支持商業健康保險發展，鼓勵、引導和支持商業保險機構探索實施與基本醫保相銜接的普惠型商業醫療保險，保障基本醫保政策范圍內個人自付較高的費用和政策范圍外的費用，補齊多層次醫療保障體系中商業健康保險的短板。

（七）建立醫療救助對象信息共享機制。

各醫療救助對象認定責任部門建立相應的人員信息庫，并負責救助對象信息比對校驗、動態維護、及時更新。每月15日前應當將認定核準的救助對象名單發送同級醫保部門，實現數據共享。條件具備時省級部門也可通過省政務數據匯聚平臺或接口對接等方式，實現數據推送共享。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準管理到人、動態維護到人。

本實施辦法自2023年1月1日起執行，原《福州市城鄉居民醫療救助辦法》（榕政綜〔2016〕271號）在本實施辦法出臺后同步廢止。