保險(xiǎn)稱患者未連用呼吸機(jī)96小時(shí)拒賠 泉州法院:醫(yī)院說(shuō)了算

原標(biāo)題：保險(xiǎn)稱患者未連用呼吸機(jī)96小時(shí)拒賠法院:醫(yī)院說(shuō)了算

泉州網(wǎng)5月10日訊 （記者 黃墩良 通訊員 張亮）消費(fèi)者買(mǎi)保險(xiǎn)，是希望遇到重大變故時(shí)，能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。然而，市民肖女士為丈夫王先生買(mǎi)的一份保險(xiǎn)，在丈夫去世后，保險(xiǎn)公司卻拒賠，理由是其并未持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上，不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。

昨日，記者從豐澤法院了解到，歷經(jīng)兩審，法院認(rèn)為，如何治療患者，醫(yī)院說(shuō)了算，保險(xiǎn)公司所謂的拒賠理由不成立，得支付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

丈夫患病過(guò)世 保險(xiǎn)公司卻拒付保險(xiǎn)金

肖女士是晉江人，2013年10月30日，她到某保險(xiǎn)公司豐澤支公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司）為丈夫王先生購(gòu)買(mǎi)了一份分紅險(xiǎn)，并附加定期重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司出具了《保險(xiǎn)單》，保險(xiǎn)次日生效，基本保險(xiǎn)金額均為10萬(wàn)元，指定保險(xiǎn)受益人為肖女士。

過(guò)后，肖女士每年按時(shí)定期交納保險(xiǎn)費(fèi)。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷緊急送往晉江市醫(yī)院搶救，入院診斷為急性彌漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情惡化去世。

丈夫身故后，肖女士向保險(xiǎn)公司要求支付保險(xiǎn)金。然而，肖女士接到的是一份“不予理賠”的《理賠決定通知書(shū)》，保險(xiǎn)公司稱“不構(gòu)成賠償條件”。肖女士認(rèn)為，自己與保險(xiǎn)公司形成保險(xiǎn)合同關(guān)系，被保險(xiǎn)人王先生在保險(xiǎn)生效三年多后突發(fā)保險(xiǎn)合同約定的“彌漫性腹膜炎”并死亡，屬保險(xiǎn)保障范圍。

協(xié)商無(wú)果，去年7月份，肖女士將保險(xiǎn)公司起訴到豐澤區(qū)法院，要求其支付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司辯稱 患者未連用呼吸機(jī)96小時(shí)

庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司表示，自己拒賠是有理由的。該公司辯稱，深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。王先生雖然是深度昏迷，但并未持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上，不屬于保險(xiǎn)理賠范圍，構(gòu)不成賠償條件。

庭審中，肖女士和保險(xiǎn)公司共同確認(rèn)了王先生因罹患急性彌漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病導(dǎo)致死亡的事實(shí)。

法院終審宣判 保險(xiǎn)公司付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金

法院審理認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同中的條款實(shí)際包含了對(duì)投保人不利和免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就條款內(nèi)容履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)。綜合相關(guān)證據(jù)，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其已就包含免責(zé)內(nèi)容的條款履行了提示義務(wù)，并在肖女士投保時(shí)已就合同內(nèi)容及條款的內(nèi)容和后果通過(guò)在投保單上簽名以外的其他方式向肖女士履行了說(shuō)明義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)舉證不能的不利法律后果，因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合同條款中包含的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的內(nèi)容不發(fā)生效力。

法院還認(rèn)為，該合同條款所包含的免除責(zé)任的內(nèi)容產(chǎn)生了效力，亦屬于格式條款，當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就合同格式條款內(nèi)容的解釋發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。從患者的診療來(lái)看，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定他在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，屬于保險(xiǎn)合同保障范圍。雖然附加定期重大疾病保險(xiǎn)條款對(duì)深度昏迷進(jìn)行的釋義中列明了格拉斯哥昏迷分級(jí)、持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)時(shí)間等標(biāo)準(zhǔn)，但重大疾病與重大疾病治療方式系兩個(gè)不同的概念，肖女士所投保的險(xiǎn)種為重大疾病保險(xiǎn)，非重大疾病治療方式的保險(xiǎn)，是否對(duì)昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，是否使用呼吸機(jī)，如何使用呼吸機(jī)包括呼吸機(jī)的使用頻率和使用時(shí)長(zhǎng)，則是治療疾病的一種醫(yī)學(xué)方式，患者罹患疾病，采取何種醫(yī)學(xué)方式治療，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情所決定，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療重大疾病的方法可能發(fā)生改變，因此不宜以重大疾病治療方式否定其重大疾病的性質(zhì)，亦不宜以條款中規(guī)定的嚴(yán)苛條件作為保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)理賠的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)此，法院一審判決保險(xiǎn)公司給付10萬(wàn)元保險(xiǎn)金。一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服提起上訴，泉州市中級(jí)人民法院終審維持原判。據(jù)悉，目前保險(xiǎn)公司已經(jīng)支付了10萬(wàn)元理賠金。