泉州市醫(yī)保局通報(bào)六起醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例

違規(guī)套刷食品 藥店被發(fā)紅牌

日前，泉州市醫(yī)保局通報(bào)六起醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例，分別涉及晉江市泰生大藥房有限公司成功分店、泉州市百草源藥業(yè)有限公司、德化瓷都醫(yī)院、安溪明仁醫(yī)院、永春縣中醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師顏某、林某等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，同時(shí)查處一起患者冒用他人醫(yī)保卡違規(guī)住院報(bào)銷案例。

案例1 晉江市泰生大藥房有限公司成功分店

經(jīng)泉州市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)晉江市泰生大藥房有限公司成功分店存在為非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的違規(guī)行為，涉及金額827元。

根據(jù)規(guī)定，處理如下：對(duì)該藥店發(fā)放“紅牌”，拒付并收取違約金共計(jì)2481元，解除服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

案例2 泉州市百草源藥業(yè)有限公司

經(jīng)泉州市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)泉州市百草源藥業(yè)有限公司為參保人套刷食品（巴西菇），將醫(yī)保傳送明細(xì)串換為“百癬夏塔熱片”“VitD”，涉及金額231元。

根據(jù)規(guī)定，處理如下：對(duì)該藥店發(fā)放“紅牌”，拒付并收取違約金共計(jì)693元，解除服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。

案例3 德化瓷都醫(yī)院

經(jīng)泉州市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)德化瓷都醫(yī)院將診療項(xiàng)目“電動(dòng)牽引”串換為“三維快速牽引”進(jìn)行收費(fèi)，并違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算，涉及金額45177.20元。

根據(jù)規(guī)定，處理如下：對(duì)該醫(yī)院發(fā)放“警示函”，拒付并收取違約金共計(jì)90354.4元，責(zé)令限期整改。

案例4 安溪明仁醫(yī)院

經(jīng)泉州市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)安溪縣明仁醫(yī)院存在“不合理檢查、超醫(yī)保支付限定范圍納入醫(yī)保結(jié)算、多收費(fèi)、串換收費(fèi)”等違規(guī)行為，涉及金額203546.62元。

根據(jù)規(guī)定，處理如下：對(duì)該醫(yī)院發(fā)放“警示函”，拒付并收取違約金共計(jì)358497.3元，責(zé)令限期整改。

案例5 永春縣中醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師顏某、林某

經(jīng)泉州市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人顏某在其丈夫林某死亡后，仍持林某的醫(yī)保卡分2次到永春縣中醫(yī)院門診就診，涉及金額128.92元。兩次就診中，該院醫(yī)師林某、顏某均未履行人卡核驗(yàn)和家屬代配藥相關(guān)管理規(guī)定。

根據(jù)規(guī)定，醫(yī)保部門處理如下：1.對(duì)該醫(yī)院發(fā)放“黃牌”，拒付并收取違約金共計(jì)386.76元，責(zé)令限期整改，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師顏某、林某予以約談和警告，并通報(bào)永春縣總醫(yī)院；2.對(duì)患者顏某給予批評(píng)教育等處理。

案例6 患者劉某珠

根據(jù)舉報(bào)，經(jīng)泉州市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者劉某珠冒用參保人周某蘭醫(yī)保卡在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就醫(yī)并違規(guī)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，涉及金額7544.51元。

醫(yī)保部門處理：1.追回劉某珠違法所得醫(yī)保基金7544.51元；2.對(duì)周某蘭、劉某珠的醫(yī)保卡給予暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；3.將該案移交公安部門進(jìn)一步處理。因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月死亡，當(dāng)?shù)毓膊块T予以撤案處理。

（記者 許奕梅 通訊員 王月清）