泉州實施醫保信用管理暫行規定 失信將暫停醫保便捷服務

泉州市基本醫保參保人和定點醫藥機構醫保服務人員信用管理暫行規定6月1日起施行

違規失信將被暫停醫保便捷服務

記者從泉州市醫保局獲悉，為推進泉州醫療保障領域信用體系建設，保障醫保基金安全，促進參保人和定點醫藥機構醫保服務人員規范使用醫保基金行為，營造醫療保障領域誠實守信的社會氛圍，市醫保局日前出臺《泉州市基本醫保參保人信用管理暫行規定》和《泉州市定點醫藥機構醫保服務人員信用管理暫行規定》（以下簡稱《暫行規定》），對基本醫保參保人和定點醫藥機構醫保服務人員劃分信用等級和對應的信用獎懲措施，并將在6月1日起施行。

這些信息事關參保人信用狀況

《暫行規定》中規定，信用主體指基本醫保參保人（指參加泉州市職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的人員）和定點醫藥機構醫保服務人員（指在泉州市醫保定點醫藥機構提供醫保服務的醫保醫師、醫保藥師）。

會被歸集的信用信息包括：信用主體的姓名、居民身份證號碼、社會保障卡等基本信息；信用主體在醫療保障領域違規失信行為信息，包括違規行為信息、行政處罰信息、行政強制信息、刑事處罰信息、違反醫保協議處理信息等；信用主體的信用分值、信用類別、異議申訴信息、信用修復信息及其他需要納入的信息。

定期評價參保人信用并評分

信用評價實行定期評價與動態跟蹤。定期評價周期為一個自然年度，每個評價周期初始信用分值為100分，信用評價周期內動態跟蹤、及時調整信用分值，在本評價周期結束后，根據信用分值確定信用類別。上一評價周期結束后，信用分值不累計至下一評價周期。

基本醫保參保人的信用評價指標包括欺詐騙保、造成基金損失、管理規定等三類共22項，醫保醫師的信用評價指標包括服務管理、基金監管等兩類共15項，醫保藥師的信用評價指標包括服務管理、基金監管等兩類共6項。根據信用主體違規行為的性質、情節和違規金額等，每項信用評價指標分別對應扣減不等的信用分值。

例如，針對基本醫保參保人，在“轉借醫保卡騙保”指標中，騙取醫保基金超過5000元（含），扣100分。

信用狀況劃分為四個等級

根據信用主體的信用評價分值，將信用主體的信用狀況劃分為四個類別：信用優秀（A級），指評分為100分的；信用一般（B級），指評分在80分及以上且不足100分的；信用關注（C級），指評分在60分及以上且不足80分的；信用異常（D級），指評分低于60分的。

其中，對于信用優秀（A級）的參保人，可正常享受醫保經辦服務告知承諾制、“綠色通道”等便捷服務。對信用一般（B級）的參保人，醫保分中心引導其主動學習醫保基金監管法規政策，暫停其享受醫保經辦服務告知承諾制便捷服務3個月。對信用關注（C級）的參保人，醫保分中心引導其主動學習醫保基金監管法規政策，將其納入重點關注名單，對其就醫購藥行為加強監控，暫停其享受醫保經辦服務告知承諾制便捷服務6個月。對信用異常（D級）的參保人，醫保分中心引導其主動學習醫保基金監管法規政策，將其納入重點關注名單，對其就醫購藥行為實施重點監控，暫停其享受醫保經辦服務告知承諾制便捷服務12個月。

對評價結果有異議可提出申訴

此外，《暫行規定》中指出，醫保部門將B級及以下的信用評價結果及時以適當方式告知信用主體。信用主體對信用分值扣分和信用評價結果有異議的，收到告知之日起5個工作日內向所屬醫保分中心提出異議申訴。

市醫保局在收到異議申請后將進行初審、復核、認定并反饋認定結果。有輕微違規失信行為的信用主體通過糾正違規失信行為、退回違規使用的醫保基金、作出承諾和參加醫保法規政策考試合格后，可以申請信用修復，每次可申請修復信用分值8分。（泉州晚報記者 許奕梅 通訊員 王月清）