廈門發布醫保監管新政 12種違規行為被重點監控

原標題：廈門發布醫保監管新政 12種違規行為將被納入監控范圍

廈門網訊 據廈門日報消息，參保人存在轉借社保卡、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的，將被納入監控范圍，除了限點就醫，還有可能被追究刑責。記者從廈門市醫保中心獲悉，我市醫保監管新政今天發布，通過分類管理的方式，進一步確保醫保基金的安全。

據統計，目前我市共有725家定點醫療機構、1317家定點藥店，357萬余名參保人。

對評估合格的定點醫藥機構，新政將依據其功能定位簽訂分類服務協議，實行分類管理。同時，新政首次引入“醫保規劃”，對定點醫藥機構布局、參保人群需求、基金支撐能力和業務經辦能力進行評估，明確經辦機構成立專家咨詢委員會，對本市基本醫療保險運行情況進行分析，提出定點醫藥機構規劃建議。

另外，新政還細化了違規行為及處理措施:定點醫藥機構存在將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付、超范圍診療等22種行為，需限期整改，連續12個月內因違規被限期整改累計達3次等10種行為，予以解除服務協議；醫保服務人員存在不按規定核驗社保卡、將醫保服務權限轉由他人使用等22種行為，將被信用記分并暫停相應時限的醫保服務權限；參保人存在轉借社保卡、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的，將被納入一級監控范圍，限點就醫，期限一年。一級監控期間，參保人再次發生違規行為的，暫停其刷卡結算醫藥費用，并納入二級監控，期限為3年。以上行為涉嫌違法的，將移送至司法部門追究其刑責。

【12種違規行為】

(一)將本人社保卡轉借、轉讓、轉送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的醫保待遇轉讓給他人；

(二)偽造或冒用他人社保卡為自己或第三人結算醫藥費用；

(三)倒賣、轉讓、交換由醫保基金支付的藥品、診療項目、器械等；

(四)隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫，騙取醫保待遇；

(五)提供虛假醫療文書、醫療費票據，騙取醫保待遇；

(六)超量或重復配購藥品等；

(七)串換醫保項目、空刷社保卡；

(八)待遇發生變更或喪失醫保資格，未按規定辦理變更、注銷手續；

(九)通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險；

(十)采用逼迫等手段獲取不當的醫保服務；

(十一)將應由工傷保險基金或第三人支付的醫藥費用轉為基本醫療保險基金支付；

(十二)其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

【案例】

門診部存押社保卡，空刷套取醫保基金

同安某門診部位置偏遠，但門診醫療費用一直居高不下。醫保檢查人員對其進行突擊檢查，現場搜查到幾十張社保卡。經查，這幾十張卡是距離該門診部較遠的同安某村村民所有。該門診部通過存押社保卡，空刷套取醫保基金。

“影子”醫生跨時空執業，口令轉借他人

湖里某門診部的一中醫科女醫生正在休產假，可是檢查人員發現，該醫生的處方仍然像雪片一樣開出來。檢查人員突擊檢查其診室，發現一名根本無行醫資質、號稱是她徒弟的人員正在開單簽名。原來，根本不在現場的這位“影子”醫生將其醫保服務口令轉借他人使用，不斷產生醫療費用。

阿婆竟是“卡頭”，收集社保卡開藥倒賣

60多歲的女子，經常拎著一個環保袋出入于幾個醫院或門診部之間，在多個診室就診后，然后到藥房取大量的藥品回家。經調查，該女子環保袋里裝的都是社保卡，多達十幾張，她以物質利益為誘惑，通過支付月租費或刷卡額分成返還等形式，租借從親朋好友處收集來的社保卡，開藥倒賣。