廈門人違規使用醫保兩次扣滿12分 將被“拉黑”

原標題：兩次扣滿12分 服務人員將被“拉黑”

一個記分周期內，被扣滿12分，駕駛人就要“回爐”學習，重新培訓考試，這是駕照的規定，市民都已十分熟悉。從現在起，廈門的醫保服務人員也將采取這樣的信用記分，并且規定更為嚴格，累計兩個周期被扣滿12分，將被納入“黑名單”，不得再成為廈門的醫保服務人員。

今年是廈門市醫保政策實施20周年。近日，廈門市醫保中心出臺醫保監管新政，分別制定廈門市基本醫療保險定點醫藥機構、醫保服務人員、參保人三個管理辦法，打擊不法分子的違規行為，形成公平的定點醫藥經營市場及良好的購藥就醫環境。

昨天上午，市醫保中心召開媒體通氣會，就醫保新政進行了詳細解讀。有關負責人表示，通過完善監管制度，將搭建更科學的監管體系，實現“規劃、規范、規則”的精細化監管，從源頭上遏制違規的苗頭。

刷社保卡有監控，“掛證”將被打擊

目前，廈門市參加基本醫療保險的參保人有357萬，醫保服務人員有2.2萬，定點醫療機構有725家，定點零售藥店有1317家。

新的管理辦法明確提出，“定點醫藥機構需按醫保管理要求保管、提供各類相關材料，上傳相關信息，接入或安裝視頻監控系統”。智能審核系統配合視頻監控，將提高現場取證能力。同時，通過信息終端設備識別及定位，有利打擊“掛證”等現象。

下一步，結合智慧醫保信息平臺二期建設，醫保部門還將搭建云監控平臺，將監管重點從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為全過程，強化事前提醒功能。

首次引入“醫保規劃”概念和措施

本次新政，首次提到了“醫保規劃”。目前，廈門的定點醫藥機構分布不均，有的區域較為集中，有的區域又數量偏少。

新政施行后，醫保部門將對定點醫藥機構布局、參保人群需求、基金支撐能力和業務經辦能力進行評估，明確經辦機構成立專家咨詢委員會，對本市醫保基金運行情況進行分析，提出定點醫藥機構規劃建議。

未來，定點醫藥機構規劃將以保障參保人公平可及、方便參保人享有基本醫療衛生服務為原則，統籌考慮定點醫藥機構的服務半徑、定點布局、參保覆蓋面、參保人就醫購藥需求，以及醫藥機構的服務能力等因素制定。

定點醫療機構違規，或被“退出”

去定點醫療機構做美容、養生、保健，這些明明都是非醫保項目，卻被一些定點醫療機構違規納入基本醫療保險基金支付；還有的定點醫療機構存在超范圍診療、盜用冒用空刷社保卡等違規行為，新的管理辦法都予以重點打擊。

導報記者注意到，新政明確了定點醫藥機構22種限期整改的情形和10種解除定點醫藥機構服務協議的情形。例如，被注銷、吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的，連續12個月內因違規被限期整改累計達3次的，連續12個月內違規金額達該機構刷卡額40%的，都將予以解除服務協議。

也就是說，新政對定點醫藥機構的“誠信”提出更高要求，建立了動態調整及退出機制，加強服務協議的日常管理與考核。

醫保服務人員將建立誠信檔案

醫保服務人員，是指定點醫藥機構中為參保人提供醫保服務的從業人員，包括衛生技術人員、醫保管理人員、收費人員等。

本次新政，提出對醫保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。在一個信用記分周期內（當年7月1日至次年6月30日），每名醫保服務人員有12分的信用分。

在一個記分周期內，每記1分，則暫停其醫保服務權限1個月；被暫停醫保服務權限期滿，可由其本人向經辦機構申請，經參加醫保政策法規培訓并考試合格后，才能恢復其醫保服務資格。

導報記者注意到，醫保服務人員發生22種違規行為，都將被信用記分。因相同違規行為被再次處理的，可在規定分值的基礎上翻倍記分。

在同一記分周期內，醫保服務人員在本市范圍內變更服務單位的，原所記分值帶入新服務單位。

累計兩次在記分周期內被計滿12分的，或因違反醫保法律法規被追究刑事責任的，不得再成為本市醫保服務人員，并納入“黑名單”。