寧德：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)8月15日啟動理賠

8月8日，記者從寧德市衛(wèi)計(jì)委了解到，為推進(jìn)城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)有效銜接，實(shí)現(xiàn)參保患者大病保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，簡化理賠手續(xù)，方便參保患者，寧德市衛(wèi)計(jì)委和中國人壽寧德分公司近日印發(fā)《寧德市城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算實(shí)施辦法》，決定于2016年8月15日啟動城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

據(jù)了解，寧德市城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))理賠的對象為寧德市所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)參保人員。大病保險(xiǎn)保障期間為2016年1月1日至2016年12月31日。參保人員2016年度符合大病保險(xiǎn)條件的醫(yī)療費(fèi)用理賠受理截止時(shí)間為2017年3月31日。

2016年度寧德城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)起付線為6萬元(含起付線和個(gè)人自付比例部分)，承保額度44萬元(政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用)。其中，參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在6萬元至12萬元(含)之間的，賠付比例為60%;參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在12萬元至20萬元(含)之間的，賠付比例為70%;參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在20萬元至50萬元(含)之間的，賠付比例為80%。

據(jù)介紹，參保人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用指保險(xiǎn)年度內(nèi)(2016年1月1日至2016年12月31日)個(gè)人住院和門診特殊病種就醫(yī)實(shí)際發(fā)生的、基本治療所必需的累計(jì)可賠付醫(yī)療費(fèi)用(含參保人員跨年度住院可賠付醫(yī)療費(fèi)用)，涵蓋現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)報(bào)銷補(bǔ)償和城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)理賠總額原則上不超過參合患者當(dāng)次住院或門診就醫(yī)總費(fèi)用。

城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”理賠程序分為“在醫(yī)院能即時(shí)結(jié)算的”和“在醫(yī)院不能即時(shí)結(jié)算的”等情況。在醫(yī)院能即時(shí)結(jié)算的，參保患者住院和門診特殊病種政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用符合大病保險(xiǎn)規(guī)定的，在相關(guān)省級和市內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社保卡(合作醫(yī)療證)、身份證等材料即時(shí)結(jié)算;在醫(yī)院不能即時(shí)結(jié)算的，先由參保患者墊付，待出院和就醫(yī)結(jié)束后，參保患者按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)材料交由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或其鄉(xiāng)鎮(zhèn)代辦機(jī)構(gòu)，含中國人壽大病保險(xiǎn)理賠服務(wù)窗口)理賠。

此外，城鄉(xiāng)居民(新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算及理賠所需具體材料與各縣(市、區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)即時(shí)結(jié)算及報(bào)銷材料相同。(記者 鄭舒)