如何守好醫保基金“安全閥”？

新華社北京12月7日電 題：如何守好醫保基金“安全閥”？

新華社“新華視點”記者彭韻佳、帥才、戴威

湖南省醫保局日前公布一批醫院存在違規使用醫保基金的行為，并對相關醫院進行了處罰。

目前，一些醫院存在不規范使用醫保基金的行為；也有個別醫院存在惡性欺詐騙保的行為。醫保基金監管無禁區，如何守護好老百姓的“救命錢”？“新華視點”記者展開了調查。

一些醫院違規使用醫保基金

2023年上半年，湖南省醫保局對中南大學湘雅醫院等部屬、省屬公立醫院進行檢查發現：湘雅醫院在醫療服務行為收費方面存在對價格政策執行有偏差的不規范行為，按照現行醫保基金監管法律法規和政策，屬于一般違規行為。

同批被檢查出存在類似問題的還有湖南省中西醫結合醫院、湖南省康復醫院。

記者從湖南省醫保局了解到，有醫務人員對于《湖南省現行醫療服務價格項目目錄（2022）》等理解不充分，出現違規使用醫保基金的行為。

比如，醫院醫務人員在給患者做腸鏡過程中發現患者有腸息肉，在切除腸息肉的同時，收取腸鏡費用和腸息肉切除費用。按照湖南省現行目錄規定，收取了腸息肉切除費用，不應再同時收取腸鏡費，這屬于一般違規使用資金行為。

“湘雅醫院每年使用醫保基金總量達20多億元，醫保部門用2周時間查實其違規使用醫保基金98萬多元，約占年度醫保基金使用比例的萬分之四。”湖南省醫保局副局長張棉長說，事后，湘雅醫院主動退回違規收取費用。

專家介紹，相較于一般性違規使用醫保基金，通過重復收費、過度醫療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫院超收醫療費。記者從安徽省醫保局及蕪湖市了解到，經核查，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.7萬元。

蕪湖市醫保局官網公告。

目前，蕪湖市醫保局先行按協議進行處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。同時，針對蕪湖市第二人民醫院的行政處罰程序正在進行中。

專家表示，對醫院違法違規使用醫保基金問題，醫保部門一般有兩種處理方式。一種是協議處理，即上述多條處理措施，這種方式特點是迅速及時，有利于醫保基金盡快止損。另一種是行政處罰，一般視問題性質處醫保基金損失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點是懲戒性強，但因需要履行立案、現場檢查、完整收集證據、法制審核、處罰前告知等程序，處理時效性較低。

欺詐騙保有哪些“花樣”？

國家醫保局成立以來，采取飛行檢查、專項整治、大數據監管、社會監督等多種舉措加強醫保基金監管。今年1月至10月，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構67.5萬家，處理違法違規機構30.3萬家，追回醫保相關資金136.1億元。

業內人士指出，個別地方在醫保基金安全意識、監管手段等方面仍相對滯后，存在醫保基金“跑冒滴漏”現象，騙保行為也更為隱蔽。

記者調查發現，個別醫療機構通過過度醫療、掛床住院、串換藥品、誘導患者等形式，實施欺詐騙保。

——過度醫療、超量開藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養醫等問題后，有的定點醫療機構通過不合理檢查、用藥等方式推高醫療費用，造成患者看病貴，也增加了醫保支出負擔。

——掛床住院、虛假治療。個別醫療機構將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報銷門診費用，甚至虛構治療、空掛住院。據國家醫保局公布的地方騙保典型案例，哈爾濱七彩康復醫院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院、超范圍執業、偽造醫療文書等行為，涉及違規使用醫保基金149萬余元。

——串換藥品、巧立名目。個別醫療機構利用醫用耗材品規繁雜等“鉆空子”，進行串換套取、超標準收費等，也有醫療機構對患者基因檢測結果進行篡改，誘導無指征患者使用靶向藥等。

——誘導患者、醫患串通。個別醫療機構用體檢、回扣返現等方式誘導參保人住院，借機進行騙保。2021年7月，河南省商丘市睢縣醫保局工作人員在審核患者異地就醫材料時，發現本地個別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養醫院的住院材料涉嫌病歷造假。經查，該院通過免費食宿、車接車送的方式誘導病人住院，偽造患者病歷騙取醫保基金。

守護好醫保基金需多方發力

總體來看，隨著各級醫保局檢查督導不斷深入，醫療機構醫保基金的使用日益規范。為進一步守好醫保基金“安全閥”，既要借助智能化手段，也要加強監管隊伍建設，提高醫保基金安全意識。

受訪專家普遍認為，完善醫保基金監管，需要借助信息化手段，變“發現問題、事后處罰”為“監管關口前移、提前預警”。

據介紹，今年1月至10月，全國通過醫保智能審核和監控，已拒付、追回資金20.5億元；運用大數據模型篩查虛假住院等違規行為，全國醫保系統查實并追回資金1.2億元。

湖南省長沙縣醫保局局長唐鋒等基層醫保部門負責人說，基層醫保部門人手有限，面對醫療機構眾多，應借助信息化手段，實現基金監管向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。

例如，當醫保部門通過智慧醫保系統發現醫生同時錄入“血細胞分析”“血紅蛋白測定”時，就會提醒醫生是否存在重復收費的可能，同時發送給醫院管理者。

中國社科院公共經濟學研究室主任王震說，醫保監管政策性、專業性強，一些不合理甚至違規違法行為不易識別，且不少騙保行為手段隱蔽，但當前不少地方醫保監管專業人員匱乏，沒有專業的執法隊伍，難以形成持續震懾，“建議建設專職的監管隊伍，持續提高監管執法能力”。

一位三甲醫院院長建議，守護好醫保基金也需要考慮其使用效率，促進醫保、醫療、醫藥科學聯動，推動實現醫保基金科學使用。