四部門出臺意見突破基本醫(yī)保目錄范圍要立行立改

“既不拔高標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)不切實際的過高承諾、過度保障問題，也不降低標(biāo)準(zhǔn)、出現(xiàn)部分貧困人口看病沒有制度保障的情況；既要實現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保、保證待遇落實到位，又要妥善治理過度保障、確保基金安全，同時還要做好醫(yī)保扶貧動態(tài)監(jiān)測。”

國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國務(wù)院扶貧辦近日印發(fā)《關(guān)于堅決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，《意見》明確要求各地堅持基本標(biāo)準(zhǔn)，建立健全基本醫(yī)療保障制度，確保貧困人口全部納入三項制度(基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助)保障范圍作為醫(yī)療保障脫貧攻堅硬任務(wù)。

北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇博士告訴《法制日報》記者，《意見》對強化醫(yī)療保障扶貧政治責(zé)任和狠抓攻堅責(zé)任作出部署和分解，進一步壓緊壓實部門的行業(yè)扶貧責(zé)任；《意見》的出臺是對醫(yī)保脫貧攻堅工作的再細化、再部署、再動員，對確保完成醫(yī)保脫貧攻堅硬任務(wù)具有重大意義。

夯實醫(yī)療救助托底保障

近年來，醫(yī)保扶貧工作已取得積極進展。截至2018年底，農(nóng)村建檔立卡貧困人口統(tǒng)計參保率達99.8%，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保；基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障、梯次減負，貧困人口住院費用實際報銷比例近80%；全國因病致貧貧困人口從2014年的2595.9萬人下降到514.6萬人。

國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人指出，2019年，打贏脫貧攻堅戰(zhàn)進入決勝關(guān)鍵階段，為切實抓好基本醫(yī)療有保障任務(wù)貫徹落實，《意見》對標(biāo)對表“基本醫(yī)療有保障”標(biāo)準(zhǔn)，進一步明確任務(wù)、夯實責(zé)任。

如何實現(xiàn)貧困人口“有制度保障”，《意見》從參保、政策落實、工作推進等方面提出具體措施。一方面，《意見》要求將現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度覆蓋范圍作為底線指標(biāo)，強化部門協(xié)作，摸清參保底數(shù)到人、落實資助政策到人、核準(zhǔn)參保狀態(tài)到人、精準(zhǔn)臺賬管理到人，落實落細參保政策，按標(biāo)分類做好資助參保工作。

另一方面，《意見》強調(diào)，要鞏固提高基本醫(yī)療保障水平，全面落實2019年基本醫(yī)療保障工作部署，年底前確保全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，同時，夯實醫(yī)療救助托底保障，落實重特大疾病救助政策，持續(xù)加大對深度貧困地區(qū)資金傾斜支持，增強救助托底保障能力。

國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人認為，醫(yī)療保障制度完善是一個持續(xù)的過程，需要加強運行監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析。針對機構(gòu)改革帶來的信息系統(tǒng)管理“斷檔”問題，《意見》要求各地統(tǒng)籌推進醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)統(tǒng)一歸口管理，做好數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計分析、信息報送，做實常態(tài)調(diào)度，全面監(jiān)測醫(yī)保扶貧政策落實情況，為科學(xué)決策提供有力支撐。

妥善治理醫(yī)保過度保障

近年來，醫(yī)保過度保障問題開始進入公眾視野。這一次，《意見》對此作出規(guī)定，明確各地要堅持醫(yī)療保障現(xiàn)行基本制度、基本政策和基本標(biāo)準(zhǔn)，理清存在的醫(yī)保扶貧過度保障問題，分類做好整改工作。

對此，鄧勇認為，妥善治理醫(yī)保過度保障，這是從長期保障人民群眾利益的角度出發(fā)考慮的，而加快研究脫貧不脫政策具體措施以及與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的長效機制，更是著眼長遠發(fā)展的策略。

記者注意到，《意見》要求，實行個人零繳費或零自付、突破基本醫(yī)保目錄范圍、脫離實際不可持續(xù)的，要及時糾正，立行立改；基本醫(yī)保向貧困人口實施特惠保障等混淆制度功能、三重保障制度外疊床架屋、隨意擴大受益范圍等靶點不聚焦的，要恢復(fù)三重保障制度各自功能定位，并于2020年底前平穩(wěn)過渡到現(xiàn)有三重制度框架內(nèi)，同步做好資金并轉(zhuǎn)、政策對接、管理銜接，保持政策連續(xù)性和穩(wěn)定性。

鄧勇坦言，時下存在著一些“看病不花錢”“賴在病床上不想走”的現(xiàn)象，原因在于個別群眾對醫(yī)保的錯誤認知和過分依賴。

“誠然，合理享受醫(yī)保政策并無不妥。”鄧勇分析說，但如果過分依賴，不僅會導(dǎo)致貧困個人的思想扭曲，弱化脫貧主動性，滋生“等靠要”情緒；而且容易使子女萌生出“甩包袱”的想法，從不用管淪落為不想管等。

“合理使用醫(yī)保，避免‘過度兜底’。”鄧勇建議，一方面，要改變貧困群體及全體人民對醫(yī)保使用的思想觀念；另一方面要繼續(xù)完善對醫(yī)保的使用機制，有針對性的制定出醫(yī)保報銷范圍及病癥，并出臺具體的使用條款，避免濫用錯用。

確保醫(yī)保運行基金安全

一段時間以來，小病大治、過度醫(yī)療、套取騙取醫(yī)保基金等問題備受外界詬病。

據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人介紹，為確保各項醫(yī)療保障資金最大限度用于減輕參保群眾負擔(dān)，確保醫(yī)保運行基金安全，將人民群眾救命錢用在刀刃上，《意見》針對目前危害群眾長期利益的欺詐騙保、小病大治等問題，有針對性提出工作要求。

《意見》強調(diào)，要協(xié)同規(guī)范診療行為，結(jié)合協(xié)議管理創(chuàng)新，加強定點考核，激勵基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生落實慢病管理責(zé)任，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合理施治，促進貧困患者理性就醫(yī)；要將強化基金監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，防止少數(shù)不法分子“鉆空子”，打著醫(yī)保扶貧的政策“幌子”套取基金。

如何確保《意見》順利落地，鄧勇建議，加強政策設(shè)計，聯(lián)動各項醫(yī)療保障制度。

“要充分發(fā)揮隊伍整合、管理整合、制度整合的優(yōu)勢，把基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的扶貧政策效應(yīng)統(tǒng)一起來，有效銜接，發(fā)揮政策統(tǒng)合效應(yīng)。”鄧勇說，要完善醫(yī)療保障扶貧政策，執(zhí)行統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋范圍、工作流程，實現(xiàn)一個窗口服務(wù)、“一站式”即時結(jié)算。

此外，要完善省市縣三級責(zé)任體系，建議明確由省醫(yī)療保障部門負總責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全省醫(yī)療保障扶貧攻堅工作，制定實施方案，督導(dǎo)各市(區(qū))貫徹落實；由市級醫(yī)療保障部門負主體責(zé)任，將醫(yī)療保障扶貧工作納入年度重點任務(wù)推進，積極會同財政、衛(wèi)健、扶貧、稅務(wù)等部門建立醫(yī)療保障扶貧工作溝通機制，統(tǒng)籌各區(qū)縣進度安排，協(xié)同推進實施；由縣級醫(yī)療保障部門負直接責(zé)任，對醫(yī)療保障扶貧任務(wù)進行分解細化，做到人員到位、責(zé)任到位、工作到位、效果到位。